onpergetekfndf
Naam:
APZ 27 september 1990 nr_ 7g
VERKLARING
oo«^îd0eid in„art!kel 1 van de Verordening regelende de rechti
positionele erkennmg van alternatieve samenlevingsvormen
Voornamen:
Geboortedatum
Adres
Woonplaats:
VERKLAART
adat de >«ede-ondergetekende, met wie hij/zij met inganq van
samenwoont: op bovenstaand adres, de persoon is, met wij
met het oogmerk duurzaam samen te leven - een
gemeenschappelijke huishouding voert;
met be®lndl9in9 van de gemeenschappelijke huishoudi
t de mede-ondergetekenden zo spoedig mogelijk ter kennis
brengen van burgemeester en wethouders.
2- MEDE-ONDERGETEKFNnE
Naam:
Voornamen;
Geboortedatum
bevestigt dat de ondergetekende, met wie hij/zij met ingang
samenwoont op bovenstaand adres,
zijn/haar levenspartner is.
Datum:
Datum:
OMPERGETPKRfjppMEDE-ONDERGETEKENnF
N.B.
Bi^ het inleveren van bovenstaande verklaring moet voor beide
overgelegd?3^^ uittreksel uit heh bevolkingsregister worden
