De reis
11
'R
ANIMALLITEITEN
/O
Prof. Hilvering
Enorme klap
door Kees Cornelisse
k
De foto, welke in kleur achter de kop van dit artikel (linksboven) is afgedrukt,
toont kankercellen, onder de microscoop 50.000 keer vergroot. De opname
werd gemaakt in W-Duitsland.
II Wat te doen ter bestrijding van longkanker? Jaarlijks sterven in ons
lland ongeveer 6000 mannen en 450 vrouwen aan deze ziekte,
aantallen die nog steeds groeien, vooral omdat het sigarettenverbruik
Kijft stijgen. Algemeen wordt aangenomen dat roken, vooral van
garetten, een van de hoofdoorzaken van longkanker is. Wat de
mgartsen betreft, kunnen campagnes tegen het roken niet krachtig
anoeg worden aangepakt.
Voorlopig blijken die acties weinig succes op te leveren. Zou
logelijk een bevolkingsonderzoek op longkanker (in de trant zoals
irootschalige tbc-doorlichting grote delen van de bevolking bereikt)
pen betere mogelijkheid zijn: Over het antwoord op die vraag blijkt
men in de medische wereld nogal verdeeld te denken, zoals de
Stichting Bio-Wetenschappen en Maatschappij is gebleken.
l'l.j
B e volkingsonder zoek
longkanker blijft
een omstreden zaak
den vastgesteld bij mensen die zelf
Tekeningen:
Janwillem van Vucht
idi-
i in
aar
am
het
aat
tot
ker. Om een indruk te krijgen van
de argumenten voor en tegen heeft
de Stichting Bio-Wetenschappen en
Maatschappij twee betrokken me
dici aan het woord gelaten: prof. dr.
C. Hilvering, verbonden aan de af
deling longziekten van het Acade
misch Ziekenhuis Rotterdam, die
zoals hij zelf zegt een „genuan
ceerd voorstander” is, en dr. D. P.
Huisken, hoofd van het consultatie
bureau voor tbc-bestrijding in Den
Haag, die twijfelt aan het nut en
daarom zegt: „Laten we er voorlo
pig van afzien.”
met een doffe klap in die plastic
muil terecht, tussen de rotzooi. Er
wriemelden wat pissebedden in
rond, merkte ik later. Daar heb ik
het nooit zo op gehad.
Wat krijg ik het toch heet; is dit
het einde der tijden?
reerd wordt 50 procent kans op een
vijf-jaarsoverleving.”
„Ik ben overigens van mening dat
je naast het röntgenologisch onder
zoek, ook het „sputum” (slijm) in
het bevolkingsonderzoek zou kun
nen betrekken. Dat sputum wordt
onderzocht op kwaadaardige cel
len. Bij een in Amerika aan de gang
zijnd onderzoek worden nogal eens
carcinomen alleen via het sputum
gevonden, die dus niet zichtbaar
zijn op de röntgenfoto.”
„Wanneer je besluit deze twee me
thoden naast elkaar toe te passen,
moet je wel de te onderzoeken
groep sterk beperken, anders wordt
het veel te duur.”
Aan welke groep denkt u?
„Mannelijke rokers, vrouwen te
genwoordig trouwens ook, boven
de veertig, vijfenveertig jaar, die
tien tot twintig sigaretten per dag
roken. Ik geloof dat een roker van
20 sigaretten per dag 70 maal zoveel
kans heeft op een longcarcinoom
als iemand die dat niet doet.”
„Als iemand jonger dan 40 een
longcarcinoom krijgt, dan kan hij
het wel vergeten. Zo’n gezwel is zo
allergemeenst kwaadaardig, dat je
er toch niks meer aan kunt doen.
Iemand die ouder is, heeft een gro
tere kans om longkanker te krijgen,
keek me aan. Minachtena verdwe
nen kop en poot. Ik voelde plotse
ling wat warms, vochtigs. De
hond had zijn geurvlag uitgezet.
Nauwelijks was ik van deze toch
wel ik voelde het zo smade
lijke surprise bekomen of daar
werd de vuilniszak opgepakt en
in een knerpende, malende trom
mel gekwakt. In het tumult van
brekend glas, krakend houtwerk
en scheurend karton hoorde ik
nog enig flauw misbaar van mijn
maten en het wijfje, dat kort tevo
ren haar eierproduktie aan het
mollelijf had toevertrouwd. Daar
na fini. Ik heb ze niet meer terug
gezien. Ik overleefde de gruwelen
van de malerij. Hoop deed leven.
ens
ten
Jen
als
aar
liet
;eft
en
in
die
lun
mi-
eer
het
rde
iedt
bel-
be-
leb-
age
lier
oor
lar-
be-
des
de-
irtr
len
Waarom acht prof. Hilvering een
bevolkingsonderzoek op longkan
ker nodig?
„Het is algemeen bekend dat
naarmate de symptomen geringer
zijn bij de ontdekking van het ge
zwel, de prognose beter is. Als je
geen symptomen hebt, is de progno
se het beste.”
„Wanneer iemand geen klachten
heeft, is het carcinoom nog niet zo
uitgebreid. Als het gezwel zichtbaar
is op een röntgenfoto, d.w.z. onge
veer één centimeter groot is, dan
heeft hij al tweederde van z’n leven
achter de rug. Het is niet te zeggen
hoe oud hij dan al is. Dat verschilt
per tumortype. Er zijn carcinomen
die in minder dan een jaar één
centimeter groot worden.”
Schieten de opsporingstechnie
ken tekort?
„Ik denk toch dat, als wij meer
zouden doen aan opsporing, de
prognose zou verbeteren. Je vindt
nu eenmaal meer mensen zonder
klachten.”
Is het niet zo wat je vaak
hoort dat je bij een „vlekje” op
de long reeds een getekend man
bent?
„Nee, ik geloof dat dat te pessi
mistisch is. Het is in heel veel geval
len te laat. Maar als er geen uitzaai
ingen zijn, heeft iemand die geope-
maar wanneer hij een tumor heeft,
heeft hij ook een grotere kans om
het te overleven.”
Hoe moet die groep opgespoord
worden? Moet dat op vrijwillige
basis gebeuren?
„Natuurlijk. Geef ze de kans zich
te laten onderzoeken. De mensen
die komen, moet je wel blijven op
roepen en de groep goed begelei
den. Het is een onmogelijke zaak
om van iedereen boven de 40 een
foto te maken. In de eerste plaats is
het te duur en in de tweede plaats
zijn er geen mensen om al die foto’s
te bekijken. De foto's worden nu al
veel te snel bekeken. In een aantal
gevallen kunnen wij op een voor
gaande foto het carcinoom al zien
zitten. De mensen die de foto’s be
kijken zijn uiterst ervaren, maar ze
missen ook weleens. Wanneer ik de
foto’s in hetzelfde tempo zou moe
ten bekijken, zou ik misschien tien
maal zoveel missers maken. Op dit
moment zouden we voor het bekij
ken van foto's eigenlijk vier a vijf
keer zoveel tijd moeten hebben.”
„Trouwens, er is nog iets waarom
ik het bevolkingsonderzoek belang
rijk vind. De foto’s die nu vanwege
het tbc-onderzoek regelmatig ge
maakt worden, zijn erg belangrijk
voor ons. Wanneer iemand bij je
ontspannen, liet zijn prooi los.
Mijn maag zat in mijn keel bij de
val, een vrije val. Ik hield me vast
aan het restant van de mol. Zaten
naver-
aar de
I door
bands,
gehad
mdige
;enaar
-meldt
m uit
c wor-
nston-
idags-
Het
menti-
menti-
,ig Ne-
Ik ga verder. Natuurlijk pro
beerde ik langs de kant van de zak
over de troep naar boven te klau
teren om er uit te komen. Maar de
zak zat dicht. Even later werd ik
niet al te zachtzinnig verplaatst.
De stappen van de man verdwe
nen. Ik maakte er maar het beste
van en begon aan de dode mol te
kluiven. Ineens, gegrauw. Een
grote klauw met venijnige nagels
scheurde door het plastic heen.
Een hondekop met gele tanden
en weer: tadadedom-tadadedom-
tadadedom. Ik gaf me er aan over.
Wat kon het me allemaal nog
schelen? Ik viel in slaap. Totdat
ik door een schok een eind werd
weggeslingerd. Kabaal. De trein
werd geleegd. Nog een grotere
hoop vuilnis. Niet te geloven. Ik
liet me naar beneden glijden. Ik
wilde nu wel weg van al die rot
zooi. Ik zag mijn kans schoon toen
er een kerel aan het rondscharre
len was en allerlei spullen in een
zak stopte. Een juten zak. Dat zag
er vriendelijker uit dan dat plas
tic. Ik zette me schrap in het jute.
De man stapte in een auto en reed
weg. Op een gegeven moment
stopte hij en zette de zak op de
grond. Ik scharrelde omlaag. Ein
delijk weer geurige grond onder
mijn poten. Ik ademde diep en
liep van de auto vandaan. Hij
gend van alle emoties ging ik even
op een kei zitten. Uitrusten. Er
viel een schaduw over me heen. Ik
bewoog me niet, hield me stil.
De man boven me pakte twee
merkwaardige dingen uit zijn
zak: een soort stift, waarmee hij
op papier lijnen trok, die me be
kend voorkwamen. En een bol
glas op een handvat. Hij keek
door dat glas naar me en trok dan
af en toe lijnen. Door het glas
priemde de zon op mijn lijf. Ik
wilde weglopen, maar het ging
niet. Ik werd sloom.
De hitte door het glas werd gro
ter, wordt groter, groter. De man
met de stift zie ik nog door een
waas. Wat is het heet. Het gaat
pijn doen. Ik wil slapen. Ik ver
lang naar hei einde van de reis
mensen die met het bevolkingson
derzoek worden opgespoord duide
lijk beter af zijn dan mensen die
met klachten bij een arts komen,
dan waren we een heel eind. Maar
niemand weet dat zeker, ook ik
niet.”
In Den Haag werd van 1964 tot
1970 bij een groep mannen boven de
veertig eenmaal per jaar een rönt
genfoto gemaakt. De mannen met
een carcinoom zijn wanneer dat
mogelijk was behandeld en zeven
jaar gevolgd. Na zes jaar bleek van
die (373) patiënten nog 15,3 procent
in leven te zijn. Huisken vergeleek
dit cijfer met dat van (151) patiënten
van wie het longcarcinoom pas was
vastgesteld nadat zij met klachten
op het consultatiebureau waren ge
komen. Van deze groep leefde na
vijf jaar 13,3 procent. Aannemende
dat door vroege opsporing het car
cinoom ongeveer een tot twee jaar
eerder ontdekt wordt, stelt Huisken
dat bij beide groepen ongeveer het
zelfde resultaat werd gevonden.
Wat vindt u van de gedachte om
ook sputumonderzoek te doen?
Daarmee kun je mensen eerder op
sporen
„Ongetwijfeld. Maar je moet eens
weten hoeveel werk het is om één
zo’n preparaat te maken en te bekij
ken. En als je dat duizend maal op
een dag moet doen, hoe groot moet
je staf dan wel niet zijn. Al hét
werk, al de tijd, al het geld! En wat
is het nut?”
Ik hoop nog steeds, maar de
hitte op mijn lichaam wordt
steeds erger...
Botsend en stotend verdween ik
in een grote ruimte, vol met afval.
Ik hoorde een motorgeluid. Ik
dommelde wat weg, dromend van
gelukkiger tijden in sappige
grond. Ineens, een enorme klap.
Ik kletterde met al dat afval in
een afgrond. En ik lag in een nog
grotere berg troep. Groeide die
stinkende rommel dan steeds
maar aan? Veel tijd om rond te
kijken kreeg ik niet. Een groot
gevaarte in mijn ogen een su-
perkever met glanzende tenta
kels boorde zich in de vuilnis
hoop. Voordat ik begreep wat er
gebeurde zweefde ik door de
lucht, bovenop een berg vuil. Ik
werd misselijk. Ik was nooit los
van de grond geweest. Als dood
graver was ik altijd één met de
aarde. En nu. Het klauwende ke-
vermonster scheen zich even te
Hilvering stelt voor om de groep
drastisch te beperken.
„Dat is een mogelijkheid. Je hebt
dan ook meer gemotiveerde men
sen. De groep is te vergelijken met
de mensen die klachten hebben. Die
komen ook zelf naar de arts omdat
ze bang zijn. Je hebt van mij trou
wens en dit voor alle duidelijk
heid niet gehoord dat je die men
sen met klachten niet moet helpen.
Integendeel! Maar het punt is dat je
met bevolkingsonderzoek mensen
aan de chirurg „aanbiedt”, zonder
dat de zekerheid bestaat dat zij ze
beter kunnen maken.”
„De groep verkleinen is goed, het
is echter technisch zeer moeilijk uit
voerbaar. De kosten gaan enorm
oplopen. De apparatuur is geen pro
bleem, maar vooral in dorpen moet
zo’n onderzoekswagen uren staan
voor een handjevol mensen. In een
grote stad is het misschien nog uit
voerbaar. We hebben hier in Den
Haag echter nu al moeite om (voor
tbc-onderzoek) 300 mensen per dag
te krijgen en we roepen alle man
nen en vrouwen van boven de veer
tig op. Verschillende consultatiebu
reaus voor tbc-bestrijding zullen
zo’n beperkt onderzoek niet aan
kunnen.”
Je hoort berichten dat de con
sultatiebureaus het bevolkingson
derzoek op longkanker zouden
moeten uitvoeren.
„Organisatorisch zijn ze daar het
best toe in staat. Ze doen nu ook het
bevolkingsonderzoek op tbc. Het is
echter de vraag of ze het wat betreft
mankracht aankunnen. De bezet
ting van de consultatiebureaus is de
laatste jaren sterk teruggebracht.
Ik beluister in onze kringen steeds
meer de mening van: als de klini
sche longartsen (werkzaam in zie
kenhuizen) dat bevolkingsonder
zoek op longkanker willen, laat ze
het dan zelf doen. Wij doen al dat
werk niet meer. Ik betwijfel of het
Rijk meer mensen beschikbaar wil
stellen.”
komt met een vlekje op zijn long en
dat vlekje blijkt op een drie jaar
oude foto daar ook al gezeten te
hebben, dan is de kans dat dat een
tumor is erg klein, als dat vlekje in
de tussentijd niet groter is ge
worden.”
De „longfoto's” worden ge
maakt om tuberculose op te sporen.
In de meeste streken van ons land
komt de wagen eenmaal per twee a
drie jaar. Omdat het bevolkingson
derzoek op tbc statistisch gezien
erg weinig oplevert, heeft het Cen
traal College voor Bevolkingson
derzoek op tbc geadviseerd om dat
onderzoek te staken. In Amsterdam
en Rotterdam vindt al geen bevol
kingsonderzoek op tbc meer plaats.
„Het bevolkingsonderzoek op
longkanker moet volgens de meeste
deskundigen minimaal eenmaal per
jaar geschieden. Sommigen hebben
het over tweemaal per jaar.”
Wat vindt u van de kritiek op
het bevolkingsonderzoek dat je
mensen psychisch belast? Het komt
bijvoorbeeld voor dat de eerste di
agnose carcinoom is en dat later
blijkt dat dat niet het geval is.
„Dat is een probleem. maar
moetje het daarom laten? De een
denkt daar zo over, de ander zus. Ik
ben longarts en kijk er anders tegen
aan dan Huisken, die toch meer
epidemioloog (probeert statistische
verbanden te vinden tussen de ver
spreiding van ziekten en factoren
die daar wellicht oorzaak van zijn)
is
—^Het verschil tussen de grote
lijnen en persoonlijke contacten
met de patiënt?
„Ja. Als je met de patiënten ge
confronteerd wordt en je ziet de
zoveelste patiënt voor wie het te laat
is.En de indruk bestaat toch dat
de mensen die je eerder opspoort
een betere prognose hebben. Ik
denk niet dat je onder klinische
longartsen veel mensen zult vinden
die het bevolkingsonderzoek ver
werpen.”
Waarom twijfelt dr. Huisken
aan het nut van bevolkingsonder
zoek op longkanker?
„Wanneer we zeker wisten dat de
Bericht van tekenaar Janwillem van
Vugt: Ik vond dit verhaal, nadat ik op
een zonnige vrijdag een doodgraver-
kever op een steen bij mijn huis had
gevonden en die had getekend (met
behulp van een loep
fLongkanker draagt bij tot onge
veer een kwart van de totale sterfte
lan kanker in ons land. Dit komt
inede door de slechte vooruitzich-
ien die een patiënt met een longtu
mor heeft. Slechts 5 tot 15 percent
ran de patiënten bereikt na behan
deling de zgn. vijfjaarsoverleving:
ie praktijk leert dat patiënten pas
jenezen kunnen worden verklaard
bnneer ze vijf jaren overleefd
rebben.
,“De (praktisch) enige behandeling
festaat uit het chirurgisch verwij-
iéren van een deel van de long. Bij
Beederde van de mensen die met
ién carcinoom (kankergezwel, tu-
ftor) bij de longarts komen, heeft
leen dergelijke ingreep geen zin
meer. In veel gevallen is het gezwel
reeds te groot of zijn er uitzaai
ingen, waarbij de kanker zich heeft
fepreid naar andere organen.
■Volgens sommige deskundigen
zou de overlevingskans aanzienlijk
toenemen bij een vroege opsporing
an het longcarcinoom. Zij pleiten
ten zij loor 6611 bevolkingsonderzoek,
eerste waarbij door middel van röntgenfo-
n een.to’s en onderzoek van slijm uit de
:ekend luchtpijp, gezwellen kunnen wor-
negen
ieder- no6 geen klachten hebben,
ok het
rst.
Ik hoop, dat ik mijn verhaal nog
kwijt kan. Ik krijg het zo warm.
Een vreemde warmte, op één punt
van mijn lijf. Ik ben in de war. Er
is ook zoveel gebeurd de laatste
dagen. Het begon allemaal met
die schoonmaakwoede van een
man. Ik had zoals de natuur dat
mij heeft ingegeven een dode
mol in de tuin van de man bijna al
onder de grond gewerkt, toen hij
met een grijze grauwe plastic zak
aan kwam sjouwen en een schop.
Hij had de mol de dag daarvoor
doodgeslagen, omdat die zijn ga
zon in een minuscuul duinterrein
had veranderd. Ik rook de lijken-
geur hmmm, hmmm en mijn
kans. Vette buit. Ik wilde de mol
zo snel mogelijk onder de aarde
helpen. Een keurige uitvaart. Met
drie heren want er waren alras
twee maten van me toegesneld om
hun deel van dit mollige overblijf
sel op te eisen. En je weet mis
schien hoe snel wij, doodgravers,
stoffelijke overschotten onder
het maaiveld kunnen werken en
vervolgens tot uitstekende
kraamkamers kunnen ombouwen.
De wijfjes prikken hun eieren in
het kadaver en dan maar wachten
op de gist- en ontbindingsmachi-
nerie van de natuur.
We hadden die mol, op zijn kop
na, al een eervolle begrafenis be-
i zorgd, toen die man kwam met
zijn opruimdrang. Alsof hij het
beter wist en kon dan wij. Zonder
pardon spitte hij de hele kluit met
mol, inclusief het eierenleggende
wijfje het mens was daarmee
net begonnen; tweede wee in
de zak. Ik wilde me nog met
doodsverachting laten vallen,
maar het was te laat. Ik kwam ook
Niet iedereen is echter die mening
toegedaan. Met name enige artsen
die bij consultatiebureaus voor tu-
indere berculosebestrijding werkzaam
ordeel “jn. betwijfelen of de prognose
-eet in door een vroegtijdige opsporing
el zelf. Verbeterd wordt. Enige proefobjec
ten, waarbij jaarlijks een foto van
de borstkas werd gemaakt van de
mannen boven de veertig jaar, le
verden teleurstellende resultaten
op-
Staatssecretaris mevrouw Veder-
Smit (Volksgezondheid) heeft on
langs de Gezondheidsraad advies
gevraagd over de wenselijkheid van
fevolkingsonderzoek op longkan-
Vindt u dat er sprake is van een
psychische belasting bij het bevol
kingsonderzoek
„De ontdekking van zo’n carci
noom is een enorme klap. Zeker
voor mensen die gerookt hebben en
weten dat ze het aan zichzelf te
danken hebben. Als mensen met
klachten niet veel slechter af zijn,
dan zeg ik: waarom zou je de men
sen de stuipen op het lijf jagen. Het
gaat ook niet om een paar mensen,
nee, het gaat om honderden per
jaar. Mensen die niet weten dat ze
een carcinoom hebben, leven in ie
der geval nog een aantal jaren pret
tig. Vergeet niet dat veel mannen
tussen de 60 en 70 na een longopera-
tie toch minder valide zijn. Ik heb
daar geen getallen over, maar je
hoort toch van zoveel mensen dat ze
gezond het ziekenhuis ingaan en er
invalide uitkomen. We hebben men
sen die na vijf jaar leefden, opge
zocht om te vragen wat ze allemaal
beleefd hadden. De meesten had
den een slechte tijd beleefd, ze wil
den daar helemaal niet aan herin
nerd worden. Ik heb ook van een
longarts hier gehoord: de patiënten
die ik in leven houd, zijn me er
helemaal niet dankbaar voor.”
„Het is een hele verantwoorde
lijkheid om te zeggen: geen bevol
kingsonderzoek op longkanker. Dat
besef ik terdege. Aan de andere
kant is de verantwoordelijkheid
van de voorstanders nog groter. In
een heleboel gevallen maak je men
sen bewust van een ziekte waar je
niks aan kunt doen. Is iemand wel
operabel, dan valt bijna altijd de
beslissing: opereren. De man moet
naar het ziekenhuis voor nader on
derzoek en voor hij het goed en wel
zelf door heeft is hij patiënt.”
„Zodra er een eenvoudiger be
handelingsmethode is, komt de
zaak misschien anders te liggen.
Zo’n chirurgische ingreep is een
grote ingreep. Bij mijn cijfers bleek
één op de twintig geopereerden bin
nen een maand na de operatie te
sterven. Dat is veel. Daarom zeg ik:
zolang we nog twijfelen, laten we de
zaak voorlopig rusten.”
ï1*™ de eieren er nog in? Weer een
enorme klap. Ik belandde in een
vuilnistrein. Hield het dan nooit
op?
Versuft bleef ik liggen. Lang
zaam kwam ik bij. Een heerlijk
ritme wiegde me op en neer, heen
ven
Vz
-
X 1 11
