H I contra Hartstichting Pluim vee’’-Mellema j HANS WERKMAN BELEEFDE HERSTEL ZEER BEWUST rJ o DE HEKSENJACHT OP HET El Ontmaskering door Jos Bouten Angst meedragen -**j 11 R Mus Voorlichting I rss I Vóór zijn hartoperatie was hij een ander mens. Door zijn vernielde hartklep mocht hij zich niet moe maken. Wel christelijke scholengemeenschap in Barneveld, maar ook flink aanpakken bij zijn verhuizing van Zutphen naar Amersfoort. „Ik heb er een tennisarm van gekregen”, zegt Hans lachend, „toch wel een duidelijk bewijs dat ik niets meer mankeer”. rustig voortbewegen en zittend les geven, het leven van een halve invalide. Toen Hans te horen kreeg, dat hij zich moest laten opereren heeft hij ook de felle angst gekend die legio hartpatiënten doormaken. Het verschil met anderen is, dat hij zich er bovenuit gewerkt heeft en van een afstandje heeft bekeken wat er met hem gebeurde vanaf het eerste onderzoek tot en met de operatie. „Als je weet wat Zijn waarnemingen en ervaringen heeft hij verwerkt in een boek dat onder de titel „Het hart op tafel” onlangs is verschenen. Prof. dr. P. J. Kuijpers staat garant voor de juistheid van de medische informatie. Van de eerste drieduizend exemplaren was binnen tien dagen de helft al verkocht. ze met je gaan doen krijgt de angst minder kans”, zegt Hans. U mag alles van Hans Werkman zeggen maar noem hem geen hartpatiënt. ,,Dat ben ik nu niet meer zegt hij.Het gebeurt zo gauw, dat iemand een verkeerd naamkaartje krijgt omgehangen. Er zijn altijd wel lieden, die in een geurtje willen staan, het leuk vinden om ontzien te worden maar daarmee is uiteindelijk niemand geholpen. Een mens moet niet te veel worden beklaagd, ook geen hartpatiënt. Het gebeurt te vaak dat zo 'n man voorgoed buiten het arbeidsproces wordt gezet, ook wanneer hij na een gelukte operatie geen patiënt meer is. Hem is nu eenmaal het etiketjekneusopgeplakt en een stigma kan zelfs de beste chirurg van de wereld niet verwijderen De lae van O bankt voorzi van G de bei dat ith geldh; I „Als het stil is in de klas, is „het ding” goed te horen. Dan wordt er wel eens geroepen: „Hé meneer, wat tikt uw horloge hard”. Dat „ding” is een kunstklep, die ruim twee jaar geleden in het hart van Hans Werkman, leraar Nederlands en publicist, werd gezet. Zijn operatie in Houston verliep zonder problemen. Hij kan alles weer doen en laten wat-ie wil. Niet alleen les geven op het Johannes Fontanuscollege, een iiiiiiiiiiimiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiu II 1 Hartpatient kan angst baas worden c Oegam waarmt Hans Werkman heeft recht van spreken. Hij heeft de angst voor „de” ziekte zelf gekend en zich duizenden vragen gesteld. Wat gebeurt er met me tijdens het onderzoek? Kom ik wel levend van de operatietafel? Hoe verwerkt mijn gezin de ellende waarmee ik tob? Zal ik nog wel aan de slag kunnen komen als ik beter ben? Hij heeft zich door de vragenstroom niet omver laten duwen. Hans: „Ik was ervan overtuigd, dat ik overeind zou kunnen blijven als ik serieus probeerde antwoorden te vinden. Dat is me ook gelukt. Het hartonderzoek bijvoorbeeld heeft mij een hoop wijzer gemaakt. Ik heb gezien op de monitor hoe de specialist een dun slangetje (catheter) in mijn lies schoof en omhoog duwde naar het hart. Wat ik niet begreep kon ik vragen, met als resultaat dat ik naderhand in staat was mijn ervaringen op te schrijven”. - Ja, uw boek geeft er blijk van dat u weet wat hartpatiënten moeten meemaken. Hans: „Ze moeten de angst zo lang met zich meedragen. Laat ik mezelf maar nemen, ik ben nu veertig jaar, maar als jongen van achttien wist ik al dat er iets aan mijn tikker niet deugde. Vijftien jaar later werd het ernstig. Door de gevolgen van de reuma waaraan ik als kind had geleden was een van mijn hartkleppen zodanig aangetast, dat ik zwaar ziek werd. Ik knapte wel op, maar ik kon niet veel meer doen. De spanning in mezelf en het gezin steeg sneller naarmate het moment van het onderzoek naderde. De onrust werd acuut na het vonnis: „opereren”. Hans: „Ja, ik ben in de tijd vóór mijn operatie met veel lotgenoten aan de praat geraakt. Velen gaan gebukt onder een verpletterende angst voor het onbekende. Dat komt nog eens bovenop het fysieke lijden waardoor de gezondheid nog meer gevaar loopt dan onvermijdelijk is. Op weg naar Houston heb ik gemerkt aan welke emoties hartpatiënten bloot staan. Ik zat in een groep van tien man, die allemaal hoopten op een succesvolle operatie. Toen ik iemand vroeg wat hij mankeerde kreeg ik meteen het lid op de neus. „Dat zeg ik niet”, antwoordde hij. „En u moet met mij niet over dit onderwerp praten”. Kijk, die meneer hoort duidelijk thuis bij de dertig percent informatie- ontwijkers. Daarnaast is het erg bemoedigend te ervaren, dat mijn boek zoveel patiënten blijkt te helpen juist omdat de voorlichting daarin zo persoonlijk is gekleurd”. - Moet je dan niet verder rustig het moment van de oproep afwachten? Hans: „Zeker niet. Ik vind iets gelaten afwachten sowieso verkeerd. Een patiënt moet zelf beslissen wat er met hem zal gebeuren. Toen ik aan mijn cardioloog vroeg Waar ik geholpen zou worden bleek dat hij me al op de lijst van het St. Antoniusziekenhuis in Utrecht had gezet. Het zou nog wel een maand of tien duren voordat ik aan de beurt was”. Nu is in ons land de „leer van de lipiden” tot nog toe vrijwel onaantastbaar gebleken. Met ijver gingen de eerste echte voedingsdeskundigen die ooit in ons land waren af gestuurd de Nederlanders vertellen hoe vreselijk ongezond ze eigenlijk wel aten. Zonder veel relativering werden de traditionele Hans: „Nee, dat is het niet. Vergeleken met andere hartkwalen was de mijne betrekkelijk gemakkelijk te verhelpen. Het inzetten van een kunstklep is bij wijze van spreken een fluitje van een cent. Dat kan hier ook best. Zeker als men weet, dat de hartchirurgie in Utrecht beslist niet onderdoet voor die in Amerika. Het probleem is alleen, dat er in ons landje niet genoeg plaats is. Oordeel zelf maar: vorig jaar zijn er in Nederland 3000 hartpatiënten geopereerd, volgens de Gezondheidsraad had er ruimte moeten zijn voor 6500 patiënten en de Nederlandse Hartpatiënten Vereniging houdt het op 8500. Slechts veertig percent van het aanbod wordt geopereerd, de rest gaat op de wachtlijst. Een onhoudbare toestand”. - De luchtbrug lost het probleem niet op? Hans: „Lang niet. Er komen maar drie plaatsen in aanmerking. Houston, Genève en Londen. Deze drie verwerken samen jaarlijks niet meer dan duizend patiënten. De nood blijft dus groot, zodat we zelf op korte termijn een oplossing moeten creëren”. - Het vooruitschuiven van de oplossing duurt al tien jaar en van een bevredigende situatie zijn slechts de aanzetten te bespeuren. verhoogd bloedcholesterol en het optreden van hart- en vaatziekten steeds feller wordt. Al jaren worden er door niet zelden zeer gerespecteerde voedingswetenschappers aanvallen uitgevoerd op het vrij hechte bolwerk van de aanhangers van de z.g. „lipide theorie”. In deze theorie wordt een duidelijk verband gezien tussen de voedingsvetten en het bloedcholesterolgehalte dat voor een belangrijk deel verantwoordelijk wordt gesteld voor de afzetting van vetachtige stoffen in de bloedvaten. Toch is er dat maakte de Utrechtse cardioloog prof. dr. Meijler enkele jaren geleden op vrij opzienbarende wijze duidelijk nog maar bitter weinig bekend over de feitelijke oorzaken van veel hartaandoeningen. In zijn eigen praktijk had Meijler mensen gehad die zonder stress leefden, weinig cholesterol in hun bloed hadden en niet rookten, maar toch een infarct kregen. ét is in ieder geval wel een feit dat sinds het advies van de Voedingsraad de afzet van eieren aanzienlijk is teruggelopen, wat natuurlijk de eierproducenten steeds een doorn in het oog is geweest. Vanuit deze optiek is de reactie denkbeelden van de oude garde voedingsdeskundigen overgenomen. Zeer gedetailleerd worden ook nu overal de voedingsveranderingen aangegeven, zonder eigenlijk al te veel rekening te houden met andere (zoals psychologische) factoren die met het eten samenhangen. In dit licht moet men ook het in de westerse wereld vrij unieke advies zien dat Voedingsraad en Voorlichtingsbureau voor de Voeding aan alle Nederlanders verstrekten, om niet meer dan 2 a 3 eieren per week te eten. In feite min of meer een overbodig avies want veel méér eieren hebben de Nederlanders per hoofd van de bevolking nooit gegeten. Maar in het buitenland kijkt men toch enigszins vreemd tegen deze aanbeveling aan en wordt ze „belachelijk” genoemd, zelfs door wetenschappers die overigens geen tegenstanders van de lipide-theorie zijn. van Produktschapvoorzitter Mellema volkomen begrijpelijk Al valt te verwachten dat de voedingsdeskundigen steeds verder gaan in hun aanbevelingen voor een gezonde voeding, sommige deskundigen vinden het eigenlijk voldoende het publiek er eerst van te overtuigen dat ze over de hele lijn minder moeten eten. En daarnaast te benadrukken welke voedingsmiddelen er zoal gegetw? kunnen en moeten worden om een voeding veelzijdig en volwaardig te maken. Een nog wat aarzelende voorstander van dit standpunt is de Wageningse hoogleraar Hautvast. Toen hij zijn ambt aanvaardde verklaarde hij onder meer: „De reclame voor boter met meervoudig onverzadigde vetzuren is echt een goede zaak. Maar wat mij tegenstaat is dat dit vrijwel als het alleenzaligmakende wordt aangeprezen. Dat is natuurlijk nonsens. Het hele eetpatroon moet veranderen wil het effect sorteren. In de thans heersende cholesterolpaniek is er een heksenjacht op het ei ontketend. Het ei is gewoon wat het altijd is geweest: goed en goedkoop. Maar je moet er niet elke dag drie eten, want ook dan zeg ik weer: te veel van iets is nooit goed”. Hans: „Dat is wel begrijpelijk, maar niet goed. Ik blijf er bij, een patiënt moet zijn lot in eigen handen nemen. Hij moet niet te veel eerbied hebben voor de witte jas. Ja, da’s wel eens moeilijk. Ik heb het zelf ervaren hoe graag doktoren op een voetstuk gezet willen worden, zich graag het beeld van de onfeilbaarheid laten aanleunen. Ik noem het in mijn boek „a god-like-self-image”. Die overmatige bewondering is fout. Een bekwame dokter gebruikt zijn gaven. Hij doet precies hetzelfde als iedere andere vakman, met dit verschil, dat het effect van handelen meer in de gaten loopt”. formulieren. Het geld dat hij nodig heeft wordt hem geschonken door gefortuneerde lieden, die bijvoorbeeld uit dankbaarheid voor een gelukte operatie graag diep in hun portemonnee duiken”. - Waarom wilde u beslist naar Houston Hans: „De kliniek van dr. Cooly had een goede faam. Het enige nadeel is, dat jé dertien uur moet vliegen voordat je er bent. Maar ik ben blij dat ik het gedaan heb. Wij werden uitstekend opgevangen door een groep begeleidsters, die vlot Nederlands spraken. Mede daardoor is de vervreemding niet meer dan in Utrecht, integendeel we hebben genoeg gelachen. Zo was er een Limburger, die zei wel moeite te hebben gehad met de lange reis maar niettemin toch dik tevreden was. Ze waren tenminste niet over zee gevlogen.Toen we hem eindelijk duidelijk wisten te maken dat we uren boven de oceaan hadden gehangen verschoot hij van kleur. Nee toch, sjonge-sjonge, als hij dat had geweten zou hij van schrik wat hebben gekregen”. - Het kleiner maken van de dokter is symbolisch voor het hele boek: de ontmaskering van het onbenoembare. Hans: „Dat was wel nodig, omdat in onze maatschappij het begrip hartoperatie nog met zo’n mystiekerig waas is omgeven. Als hartpatiënt zit je in een verdomhoekje, ook als de operatie goed is gelukt. Met mij is het gelukkig anders gegaan. Ik heb een fijne baan gekregen in Barneveld toen ik na een grondige inspectie was goedgekeurd. Ja, ik ben een blij mens. Ik voel me alsof ik alles aan kan. Wanneer mijn vrouw en ik gaan fietsen roept ze wel es: „Rij niet zo hard joh, ik hou je niet bij”. Dat was vóór de operatie wel even anders”. - Benauwt het u niet als een krantebericht meldt, dat het materiaal van de bestaande kunstkleppen niet zoveel bijzonders is?Daar zouden wel eens scheurtjes in kunnen komen. Hans: „Dat heb ik ook gelezen. Ik moet je zeggen, dat het verhaal mij zeer heeft verwonderd. Je kunt het niet maken op die manier publiciteit los te slaan voor het eigen produkt. Want zo was het toch! De technische jongens van Eindhoven probeerden de waarde van hun hartklep te vergroten door hem af te zetten tegen de zogenaamd minderwaardige apparaatjes die al in de handel waren. Ze hadden toch wel kunnen begrijpen dat er grote onrust zou rijzen onder veel hartpatiënten. Terecht is vrijwel onmiddellijk met overtuigende argumenten de deugdelijkheid van de huidige kunstkleppen aangetoond. Het proefexemplaar van het model dat ik draag, is getest op 400 jaar! Het ding functioneert geweldig. Men moet niet zomaar wat beweren als het gaat om de gezondheid van geëmotioneerde mensen. Ook ex-hartpatiënten voelen zich kwetsbaar”. - Uook? Hans: „Het is al weer twee jaar geleden dat ik ben geopereerd en nog steeds gebeurt er wat met me als ik het woord „hart” zie of iets wat daarop lijkt. Laatst nog bij het kruispunt Oude Rijn. In het voorbij rijden zag ik in een flits het bord Houten. Op hetzelfde moment gaf ik het stuur een rukje naar rechts. Zo gevoelig ligt dat nog”. Het boekje van Hans Werkman laat zich lezen als een roman. Het geeft een boeiende inkijk in het leven van een man, die zijn angst overwon door de feiten vaak letterlijk onder ogen te zien. Hans Werkman tot besluit: „Ik moet er ook bij zeggen, dat geloofsvertrouwen veel spanning weghaalt. Ik heb dat zelf ondervonden. Tegenstrijdig met mijn zucht naar kennis? Helemaal niet. Geloven gaat juist uitstekend samen met het verzamelen van feitelijke gegevens”. „Dat dacht de dokter, maar ik was er lang niet zo zeker van. Daar zouden zeker een paar maandjes bijkomen. Op zo’n lijst wordt altijd geschoven, dat is bekend. Daardoor worden zoveel zieken ook zo hypernerveus. Ze hebben zó naar het uur U toegeleefd, dat zij een verschuiving van de operatie naar een latere datum haast niet kunnen verkroppen. De spanning in de wachtlijstperiode heeft nogal eens de dood tot gevolg. Om kort te gaan, ik heb de beslissing van de cardioloog niet gevolgd. Ik wilde naar Houston. Punt uit. Het zou eigenlijk zo moeten zijn, dat de patiënten door de behandelend arts op de operatiemogelijkheden in het buitenland worden gewezen. Dat gebeurt lang niet altijd. Het is gewoon opmerkelijk hoe weinig zieken boven de lijn Zwolle-Amsterdam in het buitenland worden geopereerd”. - Was uw hartdefect dan zo gecompliceerd dat alleen een operatie buiten Nederland kans op succes had? Men m gelegei optew oorlog Amins gekeld bankp tronie zwarte veroor brutaa voor officië Maar helem; datger kapita vorige 7 shilli voor e< 15 ne die we waard weigei de vra Oegan Bankd advise Moebe vervar natuui Amins halen, een pa mee, zi Wat wi zwarte Daaro aantoi bijeen die get geregi maxin ineens herhal kan hi, „Deze veel ol winstr Amin i diens i zakent de did hebbe: buiten |i I D< m di zc zc sc ac m D< dc he Li vc Vt H Ol Ol ki w N T ve m ee pl W bz in ve oi di m di ai hi w re ai W m VI e - Lang niet iedereen wil weten wat hem te wachten staat. Hans: „Dat klopt. Ongeveer dertig percent van het aantal hartpatiënten is afkerig van voorlichting. De resterende zeventig percent weet te weinig”. - En de Hartstichting dan Daar komt elk jaar een overstelpende hoeveelheid informatie vandaan. Hans: „Die voorlichting is niet toereikend. Er wordt bijvoorbeeld wel veel verteld over het ontstaan en verloop van een hartinfarct en over het belang van een goede voeding, maar vraag niet om persoonlijke ervaring tijdens de operatie. Daar is niets over. Heus, ik heb lang gezocht naar een behoorlijke beschrijving van een hartoperatie. Wat ik vond was een boekje dat twintig jaar geleden uit het Engels is vertaald. Wel interessant, maar natuurlijk niet meer up to date. De ontwikkeling is intussen zo hard gegaan, dat de informatie snel moet worden aangepast". - Hebt u zelf de wens naar betere voorlichting gemerkt? Hans: „Ja, het is een treurige geschiedenis. In 1970 sloeg de vlam in de pan met het ontslag van prof. Wieberdink, hartchirurg in Utrecht. Daarna volgde de verwijdering van dr. Van der Schaar in Eindhoven. Het grote gat in de operatiecapaciteit viel net in een periode dat de hartchirugie een hoge vlucht nam. De gevolgen waren ernstig. Er ontstonden enorme wachtlijsten. Acht percent van de daarop voorkomende patiënten stierf. Geen wonder dat de Nederlandse Hartpatiëntenvereniging onder leiding van de inmiddels overleden Henk Fievet grote druk op de regering heeft uitgeoefend. Fievet kon zijn mond keihard opentrekken, daar was ik het niet altijd mee eens. Maar het was wel nodig dat de aandacht van de overheid eens goed op een volstrekt verkeerde gang van zaken werd gevestigd. Hij bereikte in elk geval, dat in juni ’76 de eerste luchtbrug werd ingesteld”. - Het blijft behelpen. Hans: „Dat is zo. Ik begrijp ook echt niet waarom staatssecretaris Veder-Smit, die zich bij andere gelegenheden zo sympathiek jegens de hartpatiënten heeft opgesteld, niet lijkt mee te willen werken aan het wegwerken van een on- toestand. De plannen voor het inrichten van een Eurohartoperatiecentrum in Baarle-Hartog liggen klaar maar Nederland wil niet. Onbegrijpelijk! De enige troost is, dat het ziekenhuis in Zwolle op de nominatie staat het „Houston van Overijssel” te worden.” „Globaal bekeken kan ik niet zo optimistisch zijn. De regering wil de hartchirurgie concentreren in zes academische ziekenhuizen maar het is een grote vraag of het effect daarvan de behoefte zal dekken. Het is bekend dat „de zes” het welletjes vinden als zij samen zo’n 2000 patiënten per jaar opereren. De studenten die in opleiding zijn hebben daarmee voldoende „oefenstof” gehad. Dat het opheffen van het tekort zo moeizaam gaat heeft ook te maken met het ontbreken van particuliere hartklinieken zoals in Amerika. Ik lag daar in het hartcentrum van dr. Cooly, een kliniek van duizend bedden. De operaties lukken daar veel vlotter omdat hij zich niet voortdurend hoeft te verantwoorden voor de regering via een indrukwekkende hoop Mellema is dit een tè eenzijdige uitspraak, omdat het cholesterol in de voeding inmiddels een van de geringste factoren hierbij is en de invloeden van verzadigd vet veel en veel sterker zijn. Maar, zo suggereert hij in zijn brief, cholesterol doet het nu eenmaal beter als zondebok. Mellema valt ook de passage aan waarin wordt gesteld dat men zich beter maar verre kan houden van dierlijke vetten en van eieren. Naar zijn overtuiging is er nu al zoveel bekend over de betrekkelijke onschadelijkheid van het ei in de voeding, dat men niet zonder meer elke consumptie van dit produkt mag afraden. Er zijn met name in de Verenigde Staten (maar ook in Nederland) verschillende onderzoeken gedaan naar het effect op het bloedcholesterolgehalte van een verhoogde of verlaagde eierconsumptie. A an de Wageningse Landbouwhogeschool ZA waaraan onze enige studierichting JL Humane Voeding is ondergebracht heeft men eens gekeken naar groepen mensen die eerst tien eieren per week aten en daarna een periode helemaal geen. Het cholesterolgehalte in het bloed van deze proefpersonen bleek nauwelijks te zijn gedaald. De Amerikaanse voedingsdeskundige Margaret Flynn liet mensen twee eieren per dag eten en constateerde geen échte stijgingen van het bloedcholesterol. Aangenomen mag worden dat cholesterol in voedingsmiddelen zoals eieren, orgaanvlees, melk en zuivelprodukten alleen een echt slechte invloed heeft in combinatie met veel verzadigd vet. Maar dan nog is verzadigd vet in feite de grootste boosdoener. Wanneer mensen betrekkelijk veel meervoudig onverzadigde vetzuren naar binnen krijgen is de invloed van het voedingscholesterol uitermate gering. Het protest van ing. Mellema tegen de geringe nuances van de Nederlandse Hartstichting komt wèl in een tijd waarin de discussie over verbanden tussen verzadigd vet-voedingscholesterol, ▼TT Tie kent niet de duivelachtige „binnenvetter” uit de V V voorlichtingscampagnes van de Nederlandse Hartstichting? Dat was de uitbeelding van het cholesterol in het bloed, dè grote boosdoener bij het ontstaan van hart- en vaatziekten. En het cholesterol in lever, eieren, vis, etc., dat was al minstens even slecht en gevaarlijk. Dus verdwenen in veel gezinnen de eieren van tafel, werd de boter vervangen door dieetmargarine met linolzuur en werd ook opa in het bejaardentehuis drastisch geconfronteerd met het cholesterolspook. Natuurlijk is er wat te zeggen voor één bepaald symbool als het om preventie-voorlichting gaat. De Hartstichting had daar het cholesterol voor uitgekozen, een vetachtige stof die overigens heel wat nuttige functies in ons lichaam vervult. Maar cholestrol blééf de kwaaie pier en de eieren werden steeds weer aangevallen, ondanks het feit dat tal van zeer serieuze en uitermate gefundeerde wetenschappelijke studies aantoonden dat cholesterol in de voeding nauwelijks invloed heeft op het cholesterolgehalte in het bloed. Dat nu schoot ing. J. T. Mellema, voorzitter van het Produktschap voor Pluimvee en Eieren, op den duur in het verkeerde keelgat. Toen ook in de meest recente uitgave van de Hartstichting allerlei vrij ongenuanceerde informatie over cholesterol en eieren werd gepubliceerd, werd dit de heer Mellema iets te veel. En schreef hij een brief op poten naar het bestuur van de vrij machtige en rijke Hartstichting. In het,Hart Magazine”, dat in een oplage van 4,8 miljoen exemplaren door heel het land werd verspreid gedurende de afgelopen weken, staan zo stelt de Produktschapsvoorzitter enkele dingen die echt niet meer kunnen. Zo wordt in één zinsnede gesteld dat een teveel aan cholesterol in het bloed mede ontstaat door het consumeren van cholesterolrijke voedingsmiddelen. Volgens ing. U hebt in uw boek het belang van het eigen initiatief duidelijk aangestipt, de patiënt moet zich niet laten sturen. Die zelfstandigheid is maar voor weinigen weggelegd. De mees ten voelen zich door hun ziekte zo afhankelijk van de dokter, dat zij maar al te graag gehoorzaam willen zijn. ir'

Krantenviewer Noord-Hollands Archief

IJmuider Courant | 1979 | | pagina 20