Voor klachten
moet men bij
de verkoper zijn
U KOCHT HET BIJ DE WINKELIER
NIEUWE TECHNIEKEN BIJ BEHANDELING ZIEKTEN KRANSSLAGADEREN
door Kees Cornelisse
Optimisme
A
2 5 januari 1930
Geachte Heer,
afleiding van Uw schrijven van 2 november ’79» ontvingen wij eind decem
V
door L. Bakker
onze
en
Naax
een antwoord
Veel minder bekend dan de ruzies in de hartchirurgie is
de opkomst van een andere behandeling van ziekten in
de kransslagaderen. Er zijn nu technieken in
ontwikkeling, gebaseerd op al wat oudere vindingen,
die steeds beter kunnen worden uitgevoerd en al
aardig succes opleveren. Er worden ook kosten mee
bespaard. Voor Nederland komen dergelijke
behandelingen in het verschiet, zo meldt de Stichting
8io-Wetenschappen en Maatschappij.
Andreas Gruntzig uit Zürich verwierf eind 1977 grote
bekendheid door een techniek op de kransslagaderen
van het hart toe te passen, waarbij de arts een dun
slangetje, balloncatheter genaamd, in de slagader
brengt. Door de ballon op te blazen wordt de
vetophoping, die vernauwing in de slagader
veroorzaakt, tegen de slagaderwand platgedrukt. Sinds
1977 zijn in de Verenigde Staten en Europa ongeveer
Afschuiven
Volgens Van Andel komen de resultaten van de
Dottertechniek overeen met de resultaten van een
chirurgische behandeling, terwijl de patiënt er minder
door wordt belast.
300 patiënten met deze methode behandeld; een jaar
na de behandeling verkeert 90 percent van deze
patiënten nog in goede conditie.
Bij nader onderzoek blijkt deze techniek echter niet zo
nieuw te zijn. Het principe van de behandeling werd al
in de jaren ’60 geïntroduceerd door de Amerikaan
Charles Dotter en sindsdien is de Dottertechniek
verder ontwikkeld op een viertal plaatsen in Europa. Dr.
C. J. van Andel, werkzaam in het Diaconessenhuis te
Eindhoven, is een van de pioniers geweest, vooral bij
de behandeling van vernauwingen in het been en in het
bekken.
Balloncatheter
Ook bij reizen
Op da eerste plaats
is, dat eind december
hele jaar.
Al is in een aantal westerse landen de sterfte door hart- en vaatziekten de laatste
15 jaar enigszins teruggelopen, toch blijven de hersenbloedingen en
hartinfarcten nog veruit doodsoorzaak nummer één. Een van de problemen is
vernauwingen in de bloedvaten, stenosen genaamd. Stenosen, veroorzaakt door
verharding en plaatselijke verdikking op de binnenwand van een slagader
(arteriosclerose) hebben een slechtere doorstroming van de organen tot gevolg.
Uiteindelijk kan zelfs afsluiting van een bloedvat optreden, waardoor een orgaan
van zijn levensbelangrijke voedsel- en zuurstoftoevoer kan worden afgesneden.
Wanneer dit in de kransslagaderen van het tere hart gebeurt, kan in de hartspier
een plotseling zuurstoftekort optreden (angina pectoris), of er kan een storing in
het elektrisch prikkelsysteem van het hart ontstaan (hartinfarct).
In het relaas van klachten van consumenten zit vaak een rare draai: men
heeft bij een winkel iets gekocht, dat niet deugde. De winkelier heeft de
klacht doorgegeven aan de fabrikant, maar die weigert er wat aan te doen.
Dus staat de winkelier machteloos, hoezeer hem dit ook spijt. Klagers
houden hem vaak zelf de hand boven het hoofd: „Aardige man, die winkelier.
Vond het zo sneu dat wij met dat doorgezakte bankstel moesten blijven
zitten. Hij heeft wel drie keer, waar we bij stonden, naar de fabriek opgebeld.
Maar daar wilden ze niet naar hem luisteren”.
Medicijnen
Beperkingen
Laten liggen
kat betreft het misverstand over de vertrekdatum 30 september of 20 oktober,
komen zij weer terug o? het feit, dat zij dat nooit aan ons bevestigd zouden
'hebben, maar, zoals U weet, heeft ondergetekende dit zelf behandeld, en zullen
we maar schuiven op een communicatie stoornis, want daar blijven we over 1
redetwisten. I
excuses voor de late beantwoording, de oorzaak daarvJ
begin januari onze drukste boekingsweken zijn van het
Vernauwing te lijf
met balloncatheter
Kransvat
are
auf
:ive
nik
s-Gravenhage
L
der
für
Waarom zou je bij een wegversperring
een omleiding aanleggen, als je die
versperring ook kunt opruimen? Deze
gedachte moeten Charles Dotter en
Melvin Judkins in 1964 hebben gehad,
toen zij een methode ontwikkelden om
vernauwingen in bloedvaten te
verwijderen. Zij brachten een dun
slangetje, catheter genaamd, in een
bloedvat. Daarmee duwden zij de
versperring als met een sneeuwschuiver
uiteen.
Dat is mogelijk omdat de afzetting binnen
het bloedvat bestaat uit een vetmassa en
bindweefsel dat niet elastisch is, zodat de
versperring zijn oude plaats niet weer
inneemt. In de medische wereld heet deze
methode de ’percutane transluminale
angioplastiek’, maar ook de artsen
spreken gemakshalve van ’dotteren’.
Dotteren wordt vooral toegepast om
vernauwingen te verruimen, soms ook om
echte verstoppingen te verwijderen. Als
alternatief voor een chirurgische
behandeling werd de Dottertechniek in de
jaren ’70 nog betrekkelijk weinig
toegepast; maar sinds vorig jaar lijkt daar
verandering in te komen en wint deze
methode steeds meer veld, ook in
Nederland. In het Diaconessenhuis te
Eindhoven past dr. G. J. van Andel echter
al sinds 1973 de Dottertechniek met
succes toe.
„Vooral bij vernauwingen van de
slagaderen in het been en het bekken
hebben wij de laatste jaren veelvuldig de
Dottermethode toegepast; de ’dotters’ in
de nieren zijn het meest behandeld in het
Academisch Ziekenhuis Utrecht door
prof. Puijlaert. Het grote voordeel van
deze methode is dat de patiënt minder
wordt belast: er wordt alleen plaatselijk
verdoofd, en meestal kan de patiënt na 48
uur het ziekenhuis alweer verlaten. Een
Het is de winkelier, die u iets verkocht
heeft. Niet de fabriek. Daar hebt u geen
zaken mee gedaan, maar hij. Hij heeft
bijkomend voordeel is dat er geen
potentieverlies optreedt; dat is namelijk
nogal eens het gevolg van een
chirurgische behandeling in het bekken”,
zegt Van Andel.
Voor zijn vriendelijke gezicht koopt u
niets, als hij de verantwoordelijkheid
voor zijn leverantie intussen probeert af
te schuiven op een ander.
Het gebeurt erg vaak dat consumenten
dit niet door hebben. Meubelwinkels
meer kost. Men verwacht dat ongeveer 10
procent van alle patiënten die momenteel
hartchirurgie nodig hebben, ongeveer
10.000 mensen, in de toekomst met de
nieuwe behandeling kan worden
geholpen.
„Niet meer dan een logisch vervolg op het
voorafgaande” noemt dr. Van Andel de
werkwijze van Gruntzig. In principe kan
het dotteren op alle slagaderen worden
toegepast, dus waarom niet op de
coronaire arteriën? Maar er bestaan ook
verschillen. Zo moet bij het hart zeer snel
worden gewerkt („een kwestie van
seconden”), terwijl bij de behandeling in
het been de arts alle tijd heeft.
„Waarom heeft nog niemand het dotteren
in de halsslagader gedaan? Dat komt
omdat er bij de methode kleine
partikeltjes (vaste deeltjes) in het bloed
Aansluiting
ader op
lichaamsslagader
Aansluiting
ader op X
kransvat
onder de
vernauwing
Sterke vernauwing
kransvat
door atherosclerose
Gebied van zuurstoftekort
in de hartspier
vaak leidend tot
angina pectoris
Lichaams
slagader
(aorta)
bureau waar zij boekten, gaat bij hen bij
voorbaat vrijuit, als er iets te klagen valt
over het verloop van de georganiseerde
vakantiereis. Bij het reisbureau, daar
zijn het allemaal aardige mensen, die je
zo prettig helpen en altijd vragen hoe het
met je gaat sinds vorig jaar. Als het fout
gaat, kunnen zij er niets aan doen, want
de reis moeten zij overlaten aan de reis-
ondernemer.
Intussen realiseren weinigen zich dat
fouten in de opgegeven vertrektijden,
late bezorging van reisdocumenten, ach
terwege gebleven berichten over veran
deringen in reisprogramma en logies,
heel vaak te wijten zijn aan het reisbu
reau. Dat heeft óf zulke dingen niet
tijdig aan zijn klanten doorgegeven, óf
in elk geval geen initiatief genomen om
kunnen ontstaan. In de benen zal dit
weinig effect hebben, maar voor de
hersenen kan dit ernstige risico’s
inhouden. Zo heeft iedere slagader zijn
eigen risico’s. In Nederland wordt de
Dottermethode nog niet in de coronaire
arteriën toegepast, maar er bestaan wel
plannen in deze richting”, zegt dr. Van
Andel. De ontwikkelingen gaan zo snel
dat de eerste ’hartdotters’ wellicht al dit
jaar zijn te verwachten.
igs-
nd-
de-
lei-
ati-
nik
In 1974 kwam Gruntzig met een variant op
de Dottercatheter: de balloncatheter.
Hierbij bevindt zich om het slangetje een
ballon, die men kan opblazen. Deze ballon
is voorgevormd; men kan de ballon als
een korset slechts tot een bepaald formaat
opblazen. De juiste grootte is natuurlijk
die grootte, die een verstopping kan
opruimen zonder de slagaderwand te
beschadigen.
Sinds eind 1977 heeft Gruntzig een
balloncatheter van pvc (polyvinychloride
een soort plastic) bij de behandeling
van de kransslagaderen van het hart (ook
wel coronaire arteriën geheten) toegepast.
De arts brengt de balloncatheter in de
coronaire arterie en blaast deze op.
Hierdoor wordt de afzetting in de arterie
tegen de wand platgedrukt. Na een paar
seconden ontlucht de arts de ballon en
verwijdert deze. De patiënt blijft
gedurende de behandeling bij bewustzijn
en voelt geen pijn.
Tot nu toe hebben Gruntzig en zijn
collega’s ongeveer 300 patiënten op deze
manier behandeld. Tenminste een jaar na
de behandeling had 90 percent van de
patiënten nog steeds een goede
doorbloeding van het hart, geen klachten
over pijn in de borst of aantoonbare
hartafwijkingen. Bij deze methode hoeft
de patiënt maar ongeveer twee dagen in
het ziekenhuis te verblijven; bij
hartchirurgie kan het wel twee weken
duren.
Ook de kosten zijn aanzienlijk lager: in de
Verenigde Staten schat men de nieuwe
methode op ongeveer 1000 dollar, terwijl
een chirurgische operatie 12.000 dollar of
Stukje
beenader
dat
vernauwing
overbrugt
(„bypass")
zelf contact te houden met de reisonder
neming.
In geval van klachten over de uitvoe
ring van een reis voelt een reisbureau
zich dikwijls al helemaal niet meer bij de
zaak betrokken. Ze zijn bereid brieven
door te sturen, maar dat is ook alles.
En toch is het juist het reisbureau
waar je hebt betaald, en dat voor zijn
diensten zo’n 15 procent van je geld
incasseert.
Een zeer sterk staaltje van het gemak
waarmee een reisbureau het liet afweten
toen er klachten waren, deed zich on
langs voor met een groepsreis. In totaal
86 personen zouden op reis gaan. Ge
boekt bij een reisbureau, te verzorgen
door een grote reisonderneming. De
reisweek was van 30 september tot 6
Typisch is ook, dat zoveel mensen bij
reisklachten ditzelfde verhaaltje slik
ken. Graag zelfs, lijkt het wel. Het reis-
Volgens Michael Mock van het NHLBI
kan de bypass-chirurgie een uitstekende
oplossing zijn voor sommige coronaire
ziekten; maar het is niet het enige
antwoord op alle aandoeningen van de
kransslagaderen. Met name gevallen
waarin de linkerhoofd-coronaire arterie is
verstopt, medicijnen niet helpen en
wanneer de patiënt het zelf wil, lijken
voor de bypass-operatie weggelegd, aldus
Mock. Daarnaast lijkt ook de
Dottertechniek zich specifiek voor
bepaalde ziekten van hart en vaten te
lenen. Om hierover zoveel mogeljjk te
leren en om de bypass-ruzies te
voorkomen onderzoekt Mock de eerste
resultaten van de Dottertechniek in de
Verenigde Staten. Voorlopig zijn de
onderzoekers optimistisch.
Dat optimisme deelt Van Andel voor zijn
toepassing van de Dottermethode: „Die
lange-termijnresultaten hebben wij hier
al voor bijvoorbeeld de bekken-slagader.
Deze resultaten (onder andere een 90
procent blijvend gunstig resultaat,
gemiddeld 33 maanden na behandeling)
zijn zodanig dat men er eenvoudig niet
meer omheen kan. Ik verwacht over een
jaar of vier, vijf grote aantallen
behandelingen met de Dottermethode,
omdat deze in de Verenigde Staten in
toenemende mate wordt toegepast.
Het toepassingsgebied ook voor het
hart blijft echter beperkt: ik schat dat
voor alle vaatafwijkingen 10 percent in
aanmerking komt voor de
Dotterbehandeling. En in ieder geval is
een goede samenwerking tussen chirurg
en radioloog, zoals wij die in Eindhoven
kennen, een zeer belangrijke voorwaarde
voor een succesvolle behandeling van de
patiënt”.
Dat is toch te gek. Natuurlijk is die
winkelier juist géén aardige man. Hij
laat u met uw klacht zitten. Eerst heeft
hij nog geprobeerd of hij op een makke
lijke manier iets gedaan kon krijgen bij
de fabriek, maar toen dat niet lukte,
heeft hij u de strop gelaten. Zó is het
verhaal.
Maar na een aantal jaren vroeg men zich
af of de hartchirurgie op de langere
termijn wel zoveel betere resultaten heeft
dan een behandeling met medicijnen. Er
zijn verschillende grote studies gedaan
om de resultaten van beide behandelingen
te vergelijken. Meestal luidde de
belangrijkste conclusie dat er in de eerste
twee tot drie jaar na de behandeling geen
aantoonbaar verschil in sterftecijfers bij
de patiënten was te zien. Wel wezen de
studies uit dat de patiënten de eerste jaren
na de hartchirurgie een duidelijke
verbetering van de kwaliteit van hun
leven ervoeren: de patiënt was vaak
minder gehandicapt en had minder last
van pijn in de borst.
Er volgde een storm van protest tegen
deze studieresultaten. Met name de
hartchirurgen beweerden dat de
patiëntengroepen in de studies niet te
vergelijken zijn en zij bekritiseerden de
onderzoekmethoden. Er wordt wel
beweerd dat het conflict terug is te voeren
op een diepgeworteld verschil in
benadering tussen twee groepen artsen:
enerzijds de hartchirurgen en anderzijds
de cardiologen (hartspecialisten die een
behandeling met medicijnen voorstaan).
De cardiologen leggen de nadruk op
preventie, aanpakken van de oorzaken
van de ziekte (met name de risicofactoren)
en behandeling met medicijnen (onder
andere de zogenaamde bèta-blokkers:
geneesmiddelen die het hart afschermen
tegen prikkels die bloeddruk, hartslag en
zuurstofgebruik opdrijven, en de
hartprestatie naar een lagere versnelling
oktober. Bevestigd door het reisbureau.
Na twee weken kwam er een afzeg
ging. De reis kon alleen maar doorgaan
op 20 oktober.
De klanten pasten zich met tegenzin
aan, want het weer (op Sicilië) kon zo
laat in de tijd een stuk slechter zijn.
Op 20 oktober stond iedereen volgens
schema om zes uur 's ochtends op Schip
hol. Daar kreeg men te horen dat de
vlucht niet doorging en dat men de
avond van de volgende dag nog maar
eens moest informeren. Uiteindelijk ver
trok men toch, anderhalf uur later dan
was afgesproken.
Ook over de begeleiding van de reis
was men later ontevreden.
vaak nog gezien als de ’agressieve
behandeling’.
De chirurgie zou daarentegen teruggaan
op de 18e-eeuwse ’heelkunst’ (naast de
’geneeskunst’). Hartchirurgen zijn meer
’technisch’ ingesteld en beroepen zich op
resultaten uit de praktijk; de behandeling
met medicijnen heet hier ’conservatief. In
plaats van samenwerking zou er tussen
beide benaderingen veeleer een soort
concurrentie bestaan. Ook in de
Nederlandse pers kunnen we bijna
dagelijks over de vele ruzies tussen de
verschillende hartdoktoren lezen. Het
lijkt duidelijk dat de patiënt bij al deze
problemen weinig baat vindt.
een slechte leverancier uitgezocht, of
althans heeft hij de produkten van die
leverancier niet stuk voor stuk goed be
keken voordat hij erin ging handelen.
Misschien is hij wel een slechte vakman,
die er helemaal geen kijk op heeft. Of
een handelaar die heeft gedacht: „De
kwaliteit van die fabriek is wel zo-zo.
maar ze geven mij een mooie winst
marge”.
verwijzen bij klachten gaarne naar „de
fabriek in Duitsland”.
Stomerijen zeggen in geval van ver
knoeide kledingstukken nogal gauw:
„Daar zijn we niet voor verzekerd. Dat
moet vergoed worden door het bedrijf
waar wij dit soort werk zelf ook weer
uitbesteden”. Zonder dat ze zelfs maar
willen noemen welk bedrijf dat wel is.
Men moet maar afwachten „tot het ant
woord van dat bedrijf binnen is”, luidt
dat antwoord afwijzend, dan „is er jam
mer genoeg niets aan te doen”.
Principe van kransvatchirurgie: bij
hartkatheterisatie is een ernstige vernauwing
in een van de kransvaten aangetoond die bij
geringe inspanning tot aanzienlijke klachten
van pijn op de borst leidt en slecht op
medicamenten reageert. Bij de hartoperatie
wordt het hart stilgelegd en de bloedsomloop
tijdelijk verzorgd door de hart-longmachine.
De chirurg maakt met een stukje ader uit het
bovenbeen een verbinding bypass") tussen
lichaamsslagader en het onder de
vernauwing nog gave kransvaten verbetert
daarmee de plaatselijke bloedvoorziening
van de hartspier.
Zonder risico’s is de behandeling van de
coronaire arteriën niet. Ongeveer 5
percent van de 300 patiënten belanden
toch op de operatietafel. Een hartchirurg,
operatietafel en een voorraad bloed
moeten dan ook steeds ter beschikking
staan. De Dottertechniek, die gewoonlijk
wordt beoefend door een radioloog
(röntgenarts), moet daarom plaatsvinden
in samenwerking tussen radioloog en
chirurg. Wanneer gen patiënt na
behandeling met dè Dottertechniek nog
klaagt over pijn in de borst, of de
arteriewand zichtbaar helemaal verstopt
zit, moet de patiënt alsnog een operatie
ondergaan.
Men vermoedt dat de behandeling kan
mislukken, wanneer de afzetting breekt in
plaats van uiteen valt, of wanneer de
arteriewand door de druk van de ballon
breekt en vervolgens een stukje
arteriewand de ingang van het kapotte
bloedvat blokkeert.
Volgens Michael Mock, werkzaam bij het
Amerikaanse Nationale Hart-, Long- en
Bloedinstituut (NHLBI), is in sommige
gevallen de ballonmethode beter dan in
andere. Zo is gebleken dat de methode
vaak succesvol is in de arterie die het
grootste gedeelte van de hartspier van
bloed vooriet. Maar andere
kransslagaderen zijn weer beter af met
een chirurgische behandeling. Ook
verkalkte afzettingen zijn met de
balloncatheter minder goed aan te
pakken, omdat men deze niet goed kan
samendrukken.
Onder toezicht van de NHLBI is in de
Verenigde Staten een experiment gestart
om in een aantal medische centra de
resultaten van de behandeling op de
langere termijn te kunnen volgen. Zo
hoopt men er achter te komen welke
patiënten het meeste baat vinden bij deze
techniek, hoelang de bloedstroom in de
coronaire arteriën goed blijft, en hoeveel
ervaring artsen nodig hebben om de
methode goed te kunnen toepassen.
Het is de eerste keer dat in de Verenigde
Staten een nieuwe techniek in een zo
vroeg stadium nauwgezet in het verloop
van haar resultaten zal worden gevolgd.
Dit is geen toeval, want, zegt Michael
Mock, „het is de bedoeling te voorkomen
wat er met de bypass-chirurgie is
gebeurd”.
De hartchirurgie werd bij haar
introductie in 1968 in de Verenigde Staten
snel geaccepteerd. Het betreft vooral de
zogenaamde bypass-operatie, waarbij
een verstopte kransslagader door een
omleiding wordt omzeild. De chirurg
neemt een stukje ader uit het been van de
patiënt, en gebruikt dit om vanaf de
lichaamsslagader (aorta) direct
zuurstofrijk bloed naar de hartspier te
leiden. De laatste 10 jaar zijn er in totaal
meer dan 400.000 bypass-operaties
verricht; 96 tot 98 percent van de operaties
slaagt.
Toen men zich daarover na terug
komst wilde beklagen, hield het reisbu
reau zich zorgvuldig buiten schot. Nadat
de reisorganisator de klachten had afge
wezen, het het reisbureau het bericht
hiervan ruim een maand liggen en stuur
de het toen pas door naar de reisgroep.
Die diende onmiddellijk een klacht
tegen de reisonderneming in bij de Ge
schillencommissie Reizen van ANVR en
Consumentenbond. Maar helaas, de
commissie antwoordde dat nu de ter
mijn (drie maanden) om te klagen was
verstreken.
Toch kwam niemand op het idee dat
dit (en ook het onduidelijke gedoe over
de vertrekdatum en de vertrektijden)
grotendeels te wijten was aan de laks
heid van het reisbureau. Men richtte
slechts zijn woede tegen de reisonderne
ming. Omdat deze toen niet meer een
verzoek wilde steunen voor verlening
van de klachtentermijn, verweet men
hem dat hij „een eerlijk onderzoek te
genhield”.
Weet waar u klant bent. Dat is in de
winkel of aan de balie waar u hebt
betaald. Daar moet men dus ook uw
klachten oplossen.
schakelen); de hartchirurgie wordt daarin
