2e afd- 30 oktober 1980 llg
GEMEENTE HEEMSTEDE
aangifte-bil.ift
bedoeld in artikel 4b lid 1 van de "Verordening op de heffing van preca-
riorechten";
Naam en voorietters
vergunninghouder
Straat en huisnummer
(event. telefoonnummer)
Straat en huisnummer, waar
de installatie gebezigd wordt
Door de installatie in het a. benzine
afgelopen jaar afgeleverde b. dieselolie
hoeveelheid motorbrandstoffen
liter
1 i ter
o. L.P.G. liter
Dit biljet dient binnen een maand na de datum van uitreiking aan de afde-
ling Financiën van de secretarie ingeleverd te worden. Burgemeester en wet-
houders kunnen op schriftelijk verzoek deze.termijn verlengen.
Ondergetekende verklaart het bovenstaande HEEMSTEDE, ig
naar waarheid te hebben ingevuld Handtekening
Indien dit aangifte-bi1jet niet of niet tijdig wordt teruggezonden aan de
afdeling Financiën van de secretarie, wordt bij de vaststelling vande aanslag
uitgegaan van een geschatte hoeveelheid motorbrandstoffen.
Dit geldt eveneens indien dit biljet niet volledig wordt ingevuld.
